Arolygiaeth Gofal Cymru - Geirda Banc
Ymgeisydd y Sefydliad
(i’w ddefnyddio gan bob math o ddarparwr, cadwch gopi ar gyfer unigolion)	
Enw'r banc		
Cyfeiriad	

Cod post		

Manylion yr ymgeisydd	
Enw'r Sefydliad		
Cyfeiriad	

Cod post		
Y math o wasanaeth 
(er enghraifft gwasanaeth gofal cartref, gwasanaeth cymorth cartref) 		

Mae’r sefydliad uchod yn gwneud cais i gofrestru er mwyn darparu gwasanaeth a reoleiddir o dan Ddeddf Rheoleiddio ac Arolygu Gofal Cymdeithasol (Cymru) 2016.

Fel rhan o'r broses gofrestru, mae'n ofynnol i’r rheoleiddiwr, Arolygiaeth Gofal Cymru, gael geirda gan y banc mewn perthynas â sefyllfa ariannol y sefydliad.

Rwy'n eich awdurdodi chi i roi barn i Arolygiaeth Gofal Cymru ynghylch ein sefyllfa ariannol.
 	
Llofnod		
Enw, mewn llythrennau bras		
Dyddiad		
Swydd yn y Sefydliad 		
Pwysig: Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

I'w gwblhau gan y banc	
Gofynnwn i chi ddefnyddio'r gwagle isod i nodi barn y banc ynghylch y sefyllfa ariannol ar gyfer yr unigolyn/sefydliad a nodir uchod	

	
Llofnod	
Enw, mewn llythrennau bras	
Dyddiad	
Stamp awdurdodi'r banc